Klachten Formulier

Algemene Informatie

Dit formulier wordt gebruikt om klachten over veiligheidsschoenen te beoordelen. Een volledige en correcte invulling helpt ons om de beoordeling zo snel en nauwkeurig mogelijk uit te voeren.

Naam Bedrijf/Particulier *

Adres *

Contact Persoon *

Telefoon/Mobiel *

E-mail Adres *

Eindgebruiker

Gegevens van de eindgebruiker van de veiligheidsschoenen.

Naam Eind Gebruiker

Lengte eindgebruiker *

Gewicht eindgebruiker *

Functie eindgebruiker *

Naam Safety Schoen/Model Nummer

Factuur Nummer

Werksituatie

Inzicht in gebruik en werkomgeving.

Hoe vaak worden de schoenen gedragen? *

Dagelijks 3–5 dagen per week 1–2 dagen per week Anders:

Gemiddeld aantal draag uren per dag *

Minder dan 4 uur 4–6 uur 6–8 uur Meer dan 8 uur Anders:

Aan welke temperaturen worden de schoenen blootgesteld? *

Lager dan -10°C -10°C tot 0°C 0°C tot 50°C 50°C tot 100°C 100°C tot 200°C 200°C tot 300°C Boven 300°C Anders:

Betreft het de blootstelling aan hitte? *

Kort contact Regelmatige blootstelling Langdurige blootstelling Anders:

Worden de schoenen blootgesteld aan directe hittebronnen? *

Hete oppervlakken Gesmolten materiaal Vonken of lasspatten Geen Anders:

Worden de schoenen blootgesteld aan sterke temperatuurschommelingen? *

Ja Nee

Hoe vaak komen de schoenen in contact met water? *

Worden de schoenen ondergedompeld in water? *

Op welke ondergronden werkt u voornamelijk? *

Beton Asfalt Grind Zand of aarde Metaal Hout Oneffen terrein Anders:

Hoe vaak schuurt de neus/ schuren de zijkanten van de schoen tijdens de werkzaamheden? *

Dagelijks 1–2 dagen per week 3–5 dagen per week Incidenteel Anders:

Werkomgeving *

Binnen Buiten Combinatie

Worden de schoenen blootgesteld aan: *

Olie of petroleum Vet Oplosmiddelen Zuren of bijtende stoffen Cement of betonstof Reinigingsmiddelen Geen van bovenstaande Anders:

Frequentie van blootstelling (refererend naar de bovenstaande vraag): *

Omschrijving van de klacht

Beschrijf de aard en locatie van de schade en voeg foto's toe.

Beschrijf de schade of het defect zo nauwkeurig mogelijk in minimaal 50 woorden *

Wanneer is het probleem voor het eerst opgemerkt? *

Is het probleem in de loop van de tijd verergerd? *

Ja Nee

Heeft de schade invloed op: *

Waterdichtheid Bescherming van de veiligheids neus Slipweerstand Stabiliteit of ondersteuning Draagcomfort Elektrische isolatie (EH) Hittebestendigheid van de zool

Kunnen de schoenen nog veilig worden gebruikt voor het doel waarvoor ze zijn ontworpen? *

Ja, zonder beperkingen Ja, met verminderde prestaties Nee, niet veilig of niet bruikbaar

Minimaal 3 verschillende foto’s van de schoen *

Klik om te uploaden of sleep bestanden hierheen